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販売は医療機関様または卸売業者様に限定させていただいております。
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卸売業者様によるご登録の場合、「診療施設名」に納品予定の医療機関名、「注文担当部署」に会社名をご入力ください。


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診療施設名

例) マルホ発條クリニック

主な診療科

例) 皮膚科

主な診療医師名    名

例) 田中一郎

主な診療医師名カナ セイ    メイ

例) タナカイチロウ

注文担当部署

例) 発注担当

担当者    名

例) 山田太郎

担当者カナ セイ    メイ

例) ヤマダタロウ

登録住所
-
都道府県
市区町村

例) ○○区

町域・番地

例) ○○町3-24

ビル建物名など

例) ○○ビル 301

メールアドレス

例) example@example.com

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確認のためもう一度入力してください。

メールアドレス(CC)

例) abc1@hoge.com,abc2@hoge.com

担当者電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX番号 - -
ホームページURL

例) http://www.example.com/

貴院が巻き爪診療施設であることを、弊社巻き爪専門Webサイトに公開してもよいですか
巻き爪専門Webサイトに掲載する実施している主な巻き爪治療
巻き爪専門Webサイトに掲載する診療に関する特記事項(記載例:巻き爪診療は予約をお願いします。)
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